Lugar y fecha
Fecha de nacimiento
TELÉFONOS
DATOS DE LA TARJETA DE CRÉDITO O DÉBITO
(Visa/Mastercard 16 dígitos / Amex 15 dígitos)
(MM/AA)
MONTO DEL DONATIVO/CARGO AUTOMÁTICO*
$350.°°$500.°°$750.°°$1000.°°Otra Cantidad
$
.°°
DATOS PARA EL DEDUCIBLE DE IMPUESTOS
Recibo a favor de:
Domicilio Fiscal:
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Firma de Autorización*